门诊互助是你自己给别人的“钱”吗权威解释来了

北京,娱乐,9月6日,题:自己的“钱”为什么给别人用?——解读职工医保门诊共济保障改革热点问题


娱乐代理,曲婷


最近,国家健康保险局公开征求社会对推进门诊互助保障和个人账户改革文件草案的意见。其中,许多涉及人民切身利益的改革措施在社会上引起了热烈的讨论。


门诊互助是你自己的“钱”被别人使用,还是年轻人的钱被老年人使用?个人账户使用范围的调整会影响零售药店的发展吗?在这些热点问题上,代理采访了医疗保险专家和业内人士。


热点一:改革是因为统筹基金没钱了?


简单来说,参保职工医疗保险的门诊费用主要是通过“个人账户”的方式进行保障,但现在是通过“互助保障”,即统筹来报销。


有人认为改革是因为统筹基金没钱,所以个人账户里的钱被用来“补洞”。对此,中国社会科学院经济研究所研究员王镇表示,这种观点是由于中国职工医疗保险基金收支不清。


数据显示,2019年中国职工医疗保险统筹基金收入为9279亿元,支出为7939亿元。也就是说,不使用累计余额,整个基金可以完全实现当年的收支平衡。因此,弥补整体基金的“漏洞”是无效的。


王镇说,要将门诊保障模式转变为互助报销模式,最重要的考虑是通过提高医疗保险基金的使用效率来提高参保人员的门诊治疗水平。当


热点二:为啥要动个人账户的“钱”?


成为统筹担保后,一个明显的变化是,原来从统筹基金转到个人账户的部分资金不再转,而是留在互助统筹基金中。因此,有些观点认为“自己的钱是给别人的,年轻人的钱是给老年人的”。


我们需要知道“互助”在这里的意思。这是保险的本质,也被称为“大数定律”,意思是把每个人的钱放在一起,给那些有风险事件(疾病)的人,共同抵御疾病风险。想象一下,当人们病得很重,但他们的个人账户不够支付时,谁会帮助你?谁能保证你年轻时没有大病,你年老生病时积累的个人账户资金能够支付大病的费用?


王镇说,从保险的角度来看,不能说如果你支付了费用却不使用它,那就是一种“损失”。因为保险是为了应对不确定性带来的风险。当然,个人可以用自己的收入和储蓄来支付疾病,所以没有所谓的“医疗保险”。然而,无论是历史还是现实,我们看到的是,仅仅依靠个人来应对疾病风险是不可靠的,因此我们有了“互助互济”的制度化保障。


热点三:门诊统筹能否真正减轻个人负担?


作为被保险人,最直接的好处是,在门诊医疗计划纳入整体保障后,治疗得到了改善,那些不能报销的现在可以报销。然而,也有一种担忧的声音。门诊统筹后,有些药品需要在医院开具才能报销,导致大量问题可以在药店解决,集中在医院,增加了医院负担和个人医疗费用。


王镇解释说,更不用说门诊治疗的改善是否能够抵消这种所谓的“医疗费用的增加”,从临床安全和患者的医疗行为来看,那些在改革前应该去医院的人也应该去医院,而那些在改革后不应该去医院的人是没有必要的。更重要的是,改革没有取消个人账户。“可以在药店购买的药品仍然可以在药店购买,但是如何使用个人账户仍然可以使用。因此,个人负担不会增加。”王镇说。


热点四:改革后是否影响定点零售药店经营收入?


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他说,门诊统筹制度的进一步建立和完善,意味着慢性病的保障功能得到加强,零售药店作为慢性病主要销售渠道的潜在市场进一步扩大,意味着零售药店新一轮的发展机遇即将到来。浙江在这方面提供了一个很好的模式。


这项改革还打算将个人账户的使用范围从——扩大到家庭成员,如配偶、子女和父母;它只能用于药品支付,并且已经扩展到医用耗材、医疗器械等。“这将进一步增加个人帐户在药房的使用,使药房在门诊费用保护中更加重要。”王镇说。


过去,健身和保健产品等产品在药房收入中占相当大的比例。这项改革旨在澄清个人账户中的资金不能用于此类非治疗性产品。医疗保险管理人员表示,医疗保险基金的使用有明确的法律规定范围,非治疗性产品不应出现在医疗保险基金的支付范围内,这些非法使用医疗保险基金的行为不应继续,因为它们是“原始的”。[编辑:田伯群]


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